蘇人社（L）[2009]126號
各市、縣（市）勞動和社會保障局、機構編制委員會辦公室、財政局、衛生局、民政局，各保險行業協會：
近年來，全省基本醫療保障制度建設取得了較快進展，城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）制度全面建立，參保覆蓋面不斷擴大，保障水平逐步提高，有效減輕了參保人員的醫藥費用負擔。但是，與人民群眾健康需求及經濟社會協調發展的要求相比，仍然面臨著完善提高、持續健康發展的艱巨任務。為適應日益發展的新形勢要求，根據黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫藥衛生體制改革的有關文件精神，結合實際，對加快推進我省基本醫療保障制度建設提出如下意見。
一、總體目標和基本原則
�。ㄒ唬┛傮w目標。建立健全多層次基本醫療保障體系。到2011年，職工醫保、居民醫保參保率均穩定在95%以上。居民醫保門診統籌全面建立，醫療保障水平不斷提高，參保人員個人醫藥費負擔進一步減輕。強化基金監管和支付管理，建立基本醫療保險風險金制度，醫療保險統籌層次逐步提高，統籌基金的共濟能力和保障能力得到加強。到2020年，探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，醫療保障體系進一步健全。
�。ǘ┗驹瓌t。堅持以人為本，普惠于民，努力實現人民群眾病有所醫。堅持以滿足不同人群基本醫療保障需求為出發點和落腳點，逐步提高籌資標準和保障水平，努力減輕個人負擔。堅持合理確定基金的支付范圍和報銷比例，提高基金使用效率。堅持統籌兼顧，協同推進，做好各項醫療保障制度間基本政策、標準和管理服務等銜接，促進醫保關系的轉移接續和異地就醫結算服務。
二、擴大基本醫療保障覆蓋面
（三）進一步完善職工醫保制度。深入貫徹落實國家、省有關文件精神，完善職工醫保政策，努力擴大覆蓋面。采取多種措施，促進非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員、就業困難人員和農民工參保。全面解決關閉破產國有集體企業退休人員的基本醫療保障問題，各地要通過破產企業資產變現、企業集團或主管部門統籌調劑和政府投入等多渠道籌資，幫助困難和破產關閉國有集體企業退休人員參加職工醫保。同時，統籌解決困難企業職工基本醫療保障問題。政府對符合《中華人民共和國就業促進法》和《江蘇省實施〈中華人民共和國就業促進法〉辦法》規定的就業困難人員參加職工醫保給予補助。2010年底，將關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入職工醫保，確有困難的，由所在統籌地區人民政府報經省人民政府批準后，參加居民醫保。
簽訂勞動合同并與用人單位建立穩定勞動關系的農民工，要按照國家規定明確用人單位繳費責任，將其納入職工醫保制度；其他農民工根據實際情況，參加務工所在地的居民醫�；驊艏诘氐男罗r合。
（四）鞏固發展居民醫保制度。按照國家和省關于推進居民醫保工作的總體要求，切實將城鎮非從業居民納入居民醫保，鞏固和擴大覆蓋面。2009年底將在校的各類全日制高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生，按照屬地管理原則，統一納入所在地居民醫保制度體系。要不斷完善政策措施，將參保居民住院分娩發生的符合規定的醫療費用納入居民醫保基金支付范圍，提高受益面，吸引居民參保；建立繳費年限與待遇享受相掛鉤的激勵機制，促進參保對象連續參保。
�。ㄎ澹┘訌娽t療保障制度間有效銜接。要按照城鄉統籌發展的目標，做好職工醫保、居民醫保、新農合和醫療救助制度之間的協調和銜接，逐步縮小在政策規定、支付標準、管理服務等之間的差距，促進各制度覆蓋人群、保障內容、籌資標準、待遇水平等方面的有效銜接。同時，要統籌考慮醫療保險和生育保險制度的銜接，促進醫療保障制度的持續健康發展。
三、提高基本醫療保障水平
�。┲鸩教岣呋I資標準。建立國家、單位、個人（家庭）責任明確，分擔合理的多渠道籌資機制。到2010年，各級財政對居民醫保的補助標準，提高到每人每年不低于120元，并隨著經濟發展逐步提高。各地可根據當地經濟發展水平和居民人均可支配收入，結合醫療費用增長等因素，合理確定籌資標準和分擔比例，并建立穩定的籌資動態增長機制，財政補貼向困難人群傾斜。省財政對經濟薄弱地區困難破產關閉國有集體企業退休人員參加職工醫保和城鎮居民參加居民醫保給予重點補助。
�。ㄆ撸┲鸩教岣弑Ｕ纤�。進一步完善醫保待遇支付政策，合理確定起付標準和個人支付比例，逐步擴大和提高統籌基金的支付范圍和報銷比例。2010年，城鎮職工醫保和居民醫保參保人員制度規定范圍內醫藥費用報銷比例分別達到80%和60%。職工醫保和居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資和居民年人均可支配收入的6倍以上。隨著保障水平不斷提高，逐步取消最高支付限額。
�。ò耍┤嫱七M居民醫保門診統籌。根據居民醫保基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫療費用支出的基礎上，到2010年底，各地要全面建立居民醫保門診統籌，將參保居民門診小病醫療費用和符合規定的產前檢查費用納入基金支付范圍。門診統籌可以單獨設立起付標準、支付比例和最高支付限額，具體由各地根據實際合理確定。開展門診統籌應充分利用基層醫療機構（包括社區衛生服務機構）和中醫藥服務。要積極探索適合門診統籌費用控制的結算管理辦法，有效控制門診醫療服務成本費用。有條件的地區可以探索改革職工醫保個人賬戶使用辦法，實行職工醫保門診費用統籌，通過統籌共濟的方式有效解決參保職工門診醫藥費用負擔過重問題。
四、強化醫保基金監管
（九）完善基金收支運行管理制度。要按年度編制基本醫療保險基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮當地經濟發展水平、參保人員收入水平、覆蓋面、籌資比例等因素；編制基金支出預算應綜合考慮參保人員年齡結構、醫療費用增長、醫療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。要建立醫�；疬\行分析和風險預警系統，將統籌基金累計結余作為風險預警監測的關鍵指標，加強對醫�；疬\行情況分析。剔除一次性預繳醫保費外，統籌地區職工醫保統籌基金累計結余原則上控制在6－9個月平均支付水平。累計結余超過15個月的，為結余過多狀態，低于3個月的，為結余不足狀態。居民醫保的當年基金結余率超過15％或累計結余超過4個月平均支付水平的為過多狀態。連續2年統籌基金累計結余處于過多狀態的統籌地區，要在加強費用監管的基礎上，通過完善政策、提高待遇水平等途徑，控制基金累計結余率。同時，要重視統籌基金當期收不抵支的現象，通過查找原因、改革結算方式、調整待遇政策、強化支出管理等辦法，控制費用支出增長，確�；鹗罩胶�。
�。ㄊ┘訌娀鸨O管。完善醫保經辦機構內控制度，合理設置部門崗位及其職責權限，形成部門、崗位和業務相互制衡與監督的內控機制。強化醫療保障對醫療服務的監控作用，建立激勵與懲戒并重的約束機制。建立醫療保險欺詐防范機制，防范并及時查處騙保等欺詐行為。加強醫療保險支付稽核，探索多部門聯合方式，有效查處欺詐冒領醫療保險待遇行為。建立社會監督機制和基金運行情況披露制度，接受社會各界監督。
五、提高醫療保障管理服務水平
（十一）完善醫保基金支付方式。探索總額預付、定額付費等多種付費方式相結合的綜合付費方式，促進醫療服務機構加強自我管理和費用控制，提高醫療服務質量和降低醫療服務成本，促進基本藥物的優先選擇和合理使用。積極探索建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品及特殊醫用耗材供應商的談判機制，合理確定藥品、醫療服務和特殊醫用材料的結算價格和付費方式，加強醫用特殊耗材及植（介）入類醫療器械使用環節的控制和管理，發揮醫療保障對醫療服務、藥品和特殊醫用耗材費用的制約作用。
（十二）提高定點醫療服務利用效率。加強定點醫療服務管理，將符合條件的社會力量舉辦的醫療機構納入定點范圍，全面推行定點醫療機構、定點藥店信用等級評定制度，實行分類管理。完善醫藥費用信息公開制度，促進定點醫療機構、定點零售藥店規范服務、合理收費。健全就醫導向機制，引導一般診療下沉到基層，充分利用社區衛生服務資源，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。加強對定點醫療機構的協議管理，完善對定點醫療機構考核評價體系，充分利用衛生和醫藥行業管理標準，與醫療保險管理辦法相結合，促進醫藥服務質量提高。
�。ㄊ┳龊冕t保關系轉移接續和異地就醫費用結算工作。制定未達到國家法定退休年齡的機關、事業單位和建立穩定勞動關系的企業職工等就業人員跨地區醫療保險關系轉移接續辦法。規定跨地區流動就業人員在3個月內及時接續醫保關系的，各地要承認其原有參保年限和實際繳費年限，不得設立等待期，實現同城、同制度、同保障待遇。建立省級醫療保險異地就醫信息管理平臺，2010年底前實現省內異地就醫聯網結算，為參保人員異地就醫提供便捷高效的結算服務。
�。ㄊ模┲鸩教岣哚t療保險統籌層次。各地要積極探索實現居民醫保和職工醫保更高統籌層次范圍內政策標準、基金管理、待遇水平、經辦流程和信息系統的“五統一”�；窘⑨t療保險基金風險金制度。各統籌地區可按當年統籌基金籌集總額的5％提取風險金，當風險金達到6個月的平均支付水平后停止籌集。風險金單獨列帳，由各統籌地區管理，主要用于緩解人口老齡化等重大疾病風險帶來的醫療保險基金支付壓力。
�。ㄊ澹┌l揮多種形式的補充保障作用。在堅持基本醫療保障制度為主體情況下，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康產品，發揮其制度外的補充保障作用，滿足群眾多樣化的健康保障需求；企業和個人可以參加商業保險及多種形式的補充醫療保險，解決基本醫療保障之外的醫療保障需求；開展多種形式的醫療互助活動，鼓勵和引導各類組織和個人發展社會慈善醫療救助。在確�；鸢踩陀行ПO管的前提下，探索以政府購買醫療保障服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。委托經辦醫療保障管理服務，應當簽訂委托管理合同，明確雙方權利義務。
六、加強醫保經辦服務管理能力建設
（十六）加強醫保經辦機構隊伍建設。按照醫療保障全覆蓋的要求和人員編制分級管理的原則，根據服務對象和服務質量，合理核定醫保經辦機構的人員編制，充分發揮其履行公共服務的職能。醫保經辦機構符合參照公務員法管理相關條件的，經審批可參照公務員管理。創新經辦機構用人機制，完善醫保經辦機構工作人員專業結構，鼓勵引進醫藥衛生、信息技術、財務等專業人才，探索實行醫保經辦人員分類管理辦法。
�。ㄊ撸┙⑨t保經辦機構經費保障機制。落實政府對醫保經辦機構的保障政策，對開展正常工作、探索購買醫療保障服務、建立完善醫療保障信息系統等所需必要經費和應由政府承擔的基本建設投資納入同級財政預算安排，確保醫保經辦機構有效運行和履行服務職能。
�。ㄊ耍┘訌娽t療保障服務平臺建設。加強基層社會保障服務平臺建設，增強醫療保障服務功能。建立和完善以醫保經辦機構為管理主體，街道社區勞動保障所（站）為服務平臺的經辦網絡，基本實現經辦服務網格化，方便參保人員在社區就近辦理醫保業務。擴大街道、社區、鄉鎮勞動保障所（站）的職能，將醫療保險有關工作納入服務范圍，配備相關的人員、設備和經費。加強對基層醫療保險服務的指導、培訓和考核，向基層服務機構提供政策、技術、管理和服務支持。有條件的大型企事業單位和學校應建立醫療保險服務點。同時，加快建立標準統一、覆蓋全部參保人員的信息處理系統，將網絡終端延伸到各級經辦平臺和定點醫療機構，實現醫保主要業務的全程信息化處理。加快推進基本醫療保障制度和醫療救助制度間的銜接，努力實現資源共享、信息互通、結算同步。
七、加強對醫療保障制度建設的組織領導
�。ㄊ牛┘訌娊M織領導。加快推進覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障制度建設，關系到解決人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題，是重大的民生問題，各級黨委政府要高度重視，加強領導，加大工作的指導力度。各級勞動保障部門要按照文件精神積極會同相關部門組織制定具體實施方案和有關配套措施，明確牽頭組織的工作責任；財政部門要完善補助辦法，建立健全投入機制，提高財政資金使用效益；機構編制部門要根據基本醫療保障制度建設需要合理配置機構編制。其他相關部門都要積極配合，為推進全省醫療保障制度建設提供有力支撐。
江蘇省人力資源和社會保障廳 江蘇省機構編制委員會辦公室
江 蘇 省 財 政 廳 江 蘇 省 衛 生 廳
江 蘇 省 民 政 廳 中國保險監督管理委員會江蘇監管局
二00九年十二月十五日
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