江蘇兩大社保新政今起實施　三類人員異地看病可直接刷卡報銷

　　今天起，省內參保符合條件的三類人員可以省內異地刷卡看病，實現即時報銷結算；同時，我省《關于實施〈工傷保險條例〉若干問題的處理意見》開始施行，有效地解決了諸如“工作時間、工作地點、工作原因的內涵外延”等政策難點。

　　新政 1

　　異地就醫結算更便捷

　　省內三類人員可直接刷卡報銷

　　省人社部門日前發布《省醫療保險異地就醫省內聯網結算經辦服務規程》，明確申請辦理異地就醫聯網結算渠道將暢通。自1月1日起，省內參保符合條件的三類人員可以省內異地刷卡看病，實現即時報銷結算。

　　據了解，江蘇13個設區市，目前共84個職工醫保統籌區，覆蓋2429萬醫保參保職工。按照規定，目前省內異地就醫聯網結算的服務對象有三類人員：一是異地安置退休人員；二是異地長期居住或長駐異地工作、學習連續時間在6個月以上人員；三是因病經參保地定點醫療機構診斷需轉異地醫療機構診治的人員。符合（一）和（二）兩種情形者，被稱為“長期駐外人員”。

　　依照規程，符合條件的這三類人員需要在參保地辦理登記備案手續。費用如何結算？據了解，異地就醫人員就醫時按參保地政策直接結算，定點醫療機構提供相應的結算清單。應該由個人負擔的部分，由個人按規定結清；應該由個人賬戶及統籌基金支付的部分，由就醫地經辦機構與定點醫療機構代為結算。也就是說，參保人員異地看病，只需要結算扣除醫保報銷后自付部分。省平臺每日生成前日結算數據，由市級經辦機構每日將省平臺數據與本地系統業務數據進行比對后完成日對賬確認操作。

　　需要提醒的是，異地就醫需要使用全省統一的社會保障卡。對于暫未統一制發社會保障卡的地區，應先為異地就醫人員辦理社會保障卡，同時做好相關解釋和銜接工作。長期駐外人員發生的非定點醫療機構的急診費用，應回參保地按規定報銷處理。

　　1月1日起，省內異地就醫者辦理異地就醫的手續將更加便捷。以前，參保者異地就醫，只能選擇就醫地三家定點醫院。今后，長期駐外人員辦理異地就醫登記手續后，可在備案居住地異地聯網定點醫療機構范圍內自行就診。

　　新政2

　　細化工傷爭議性問題

　　工作期間上廁所遭遇意外也算工傷

　　1月1日起，我省《關于實施〈工傷保險條例〉若干問題的處理意見》開始施行。上班時間上廁所意外摔傷，算不算工傷？參加單位組織的長跑活動受傷，算不算工傷？對于這些長期存在爭議的焦點，省人社部門的相關處理意見中，對工傷所指的工作時間、工作場所、上下班途中包括哪些情形等爭議性問題明確細化。

　　據了解，此次意見細化了“工作時間”的范圍，包括職工勞動合同約定的工作時間或者用人單位規定的工作時間，以及加班加點的工作時間。同時，還明確“因工外出期間”是指職工受用人單位指派或者根據工作崗位性質要求自行到工作場所以外從事與工作職責有關活動期間。

　　意見指出，“工作場所”的范圍既包括用人單位能夠對從事日常生產經營活動進行有效管理的區域，也包括職工為完成某項特定工作所涉及的單位以外的相關區域，還包括職工因工作來往于多個與其工作職責相關的工作場所之間的合理區域。比如，出納員到銀行辦事，銷售外出跑業務單位等。

　　意見也細化了“因工作原因受到事故傷害”的范圍，既包括職工在工作時間和工作場所內，因從事生產經營活動直接遭受的事故傷害，也包括在工作過程中職工臨時解決合理必需的生理需要時，由于不安全因素遭受的意外傷害。比如，工作期間上廁所或是到茶水間打水期間遭遇意外，也算工傷。

　　對于“上下班途中”的工傷認定做出細化，明確下列情形：在合理時間內往返于工作地與經常居住地之間合理路線的上下班途中；在合理時間內往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中；從事屬于日常工作生活所需要的活動，且在合理時間和合理路線的上下班途中。意見把職工買菜，接小孩，到父母、子女和配偶的住所都納入上下班的“合理路線”，拓展了居住地的概念。

　　另外，用人單位以工作名義安排或者組織職工參加餐飲、旅游觀光、休閑娛樂等活動，或者從事涉及領導、個人私利的活動，不能作為工作原因。職工因工外出期間從事與工作職責無關的活動受到傷害的，不能作為工作原因。

　　記者 金山

　　【新聞延伸】

　　今年開展長期護理保險制度試點

　　江蘇是全國最早進入人口老齡化的省份，失能半失能老年人口不斷增多。為了解決老年人失能風險帶來的長期護理需求與社會保障力度不足的矛盾，江蘇省“十三五”人社規劃提出了“探索建立個人、政府等多方分擔籌資的長期護理保險制度”。

　　什么是長期護理保險制度？這被稱為繼養老、醫療、失業、工傷、生育之后的“第六大保險”，主要用于幫助長期失能者的生活照料和必要的醫療日常護理。保障長期失能的人員，除了老年人，還包括年輕人遭遇意外后造成失能，以及先天性疾病造成失能的孩子。

　　據介紹，目前全國在15個城市開展首批“長期護理保險”制度試點，包括江蘇南通、蘇州市。2017年，江蘇將在此基礎上，再擴大試點范圍，爭取早日全面推開。

　　專家認為，現在家庭結構小型化，通過家庭成員撫養來解決失能老人護理的傳統方式難以為繼，且“四二一”家庭模式使中年人要承擔照顧老年父母和幼年兒女的雙重責任。“在這樣壓力巨大的情況下，政府有責任通過建立社會保險化解家庭護理經濟風險。”