關于調整城鎮職工醫療保險有關政策的通知

泰政辦發〔2010〕107號

一區四園管委會，各鄉（鎮）人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：

    為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，保障參保人員的基本醫療需求，逐步提高參保人員的醫療保障水平，根據省人力資源和社會保障廳《關于加快推進基本醫療保障制度建設的意見》（蘇人社（L）[2009]126號）精神，經研究，現對我市城鎮職工基本醫療保險政策作如下調整：

    一、增加基本醫療保險慢性病種類

    慢性病種種類由現在的十三種增加到三十三種，增加后的慢性病種種類有：糖尿病出現合并癥、高血壓Ⅲ期或高血壓Ⅱ期出現合并癥、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺病、強直性脊柱炎、（類）風濕性關節炎、慢性病毒性肝炎、腎功能衰竭、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、帕金森氏病和帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤晚期非住院服藥、潰瘍性結腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、擴張性心肌病、癲癇、原發性血小板增多或減少癥、系統性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結核、骨結核、視網膜黃斑變性、骨髓異常增生綜合癥、運動神經元病、硬皮病\系統性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發性肌炎\皮肌炎、骨髓纖維化、白塞氏病、銀屑病、顱內良性腫瘤。

    二、調整基本醫療保險慢性病待遇

    調整后，經鑒定符合門診慢性病的參保人員，結算年度內符合基本醫療保險規定的醫療費用參保人員自付累計超過500元以上的費用統籌基金報銷70%，但統籌基金支付患一種慢性病的，在職人員每人每年不超過1000元，退休（職）人員每人每年不超過1200元；對參保人員同時患兩種慢性病的，統籌基金最高支付限額在職人員每人每年為2000元，退休（職）人員每人每年為2400元；對參保人員同時患三種或三種以上的門診慢性病病種的，統籌基金最高支付限額在職人員每人每年為2500元，退休（職）人員每人每年為3000元；

    三、提高基本醫療保險統籌基金封頂線

    基本醫療保險統籌基金封頂線由目前的5萬元提高到7萬元（含7萬元，下同）。

    四、調整基本醫療保險統籌基金住院治療費用結算辦法

    調整后統籌基金住院治療費用實行按定點醫療機構等級確定報銷比例。

    1．起付標準以上至5萬元（含5萬元）的符合醫療保險管理規定的住院治療費用報銷標準：

    （1）一級及以下醫療機構92%；

    （2）二級醫療機構90%；

    （3）三級醫療機構88%。

    2．5萬元以上至7萬元（含7萬元）的符合醫療保險管理規定的住院治療費用報銷標準：

    （1）一級及以下醫療機構93%；

    （2）二級醫療機構91%；

    （3）三級醫療機構報銷89%。

    3．按規定轉市外定點醫療機構報銷86%，轉市外非定醫療機構報銷82%。

    退休人員報銷比例在上述標準上提高2%。

    五、建國前老工人住院醫療費用，符合醫保規定的起付段以上、7萬元以下部分，醫保基金報銷97%，個人自付3%。

    六、調整城鎮職工大病醫療救助相關政策

    1．調整大病救助基金繳費標準，調整后大病醫療救助基金繳費標準為繳費基數的0.8%，其中用人單位繳納0.5%，個人繳納0.3%，靈活就業人員繳費標準為繳費基數的0.8%。大病救助基金的繳費基數按基本醫療保險的繳費基數執行。

    企業參保人員退休時繳納的一次性大病醫療救助基金費用暫按原基數執行。

    2．提高大病醫療救助基金封頂線至25萬元，參保人員發生的符合醫療保險管理規定的7萬元以上20萬元（含20萬，下同）以下的住院治療費用，由大病醫療救助基金報銷90%，20萬元以上25萬元以下的住院治療費用由大病醫療救助基金報銷60%。

    七、調整補充醫療保險報銷待遇

    調整后參加補充醫療保險的參保人員符合醫療保險管理規定的住院治療費用報銷比例提高2%，由補充醫療保險基金支付。

    八、調整醫保繳費與等待期相關規定

    參保單位欠費超過三個月以上的，欠費期間參保職工發生的醫療費用由單位承擔，足額補繳費用后醫保待遇從補繳次月享受。

    人事代理、檔案托管及靈活就業人員欠費超過一年的，不補繳醫保費，從再次繳費起等待六個月后享受醫保待遇。

    所有新參保人員自參保繳費滿六個月后享受醫保住院待遇。

    以上政策自2010年7月1日起執行。

  二○一○年六月十二日