市政府關于調整新型農村合作醫療有關政策的通知
泰政發〔2011〕74號 各鄉鎮人民政府（街道辦事處），一區四園管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位： 勞為進一步提高新型農村合作醫療 參加人員醫療保障水平，保證新型農村合作醫療健康持續發展，根據《江蘇省新型農村合作醫療條例》和省衛生廳、財政廳和民政廳《關于做好2011年新型農村合作醫療有關工作的通知》（蘇衛農衛〔2011〕10號）要求，結合我市實際，現對新型農村合作醫療有關政策作如下調整： 一、增加參加人。在合作醫療上一個繳費期至下一個繳費期之間出生的嬰兒、退役士兵，可以參加當年度合作醫療。嬰兒出生之日起十五個工作日內，父母為其申請參加合作醫療的，自出生之日起產生的醫藥費用納入合作醫療基金補償范圍。 二、提高人均籌資標準。2011年農村居民人均籌資標準為240元，其中農村居民個人繳費標準為每人40元，除省補助資金外，市財政對參加人按每人100元的標準予以補助。 三、調整住院醫療費用補償范圍和標準 1.普通化驗和檢查費限額標準：一級醫院600元，二級醫院和三級醫院2000元；普通材料費限額標準：一級醫院600元，二級醫院和三級醫院1800元；常規治療費限額標準：一級醫院600元，二級醫院和三級醫院1800元。 2.住院補償比例：參加人在鄉鎮衛生院,泰興市人民醫院、中醫院、市二院和泰興市外醫院住院，其補償比例分別為可報醫療費用（不含住院起付線）的85%、65%和55%。 3.封頂線：住院醫療費用全年累計補償總額不超過10萬元。 4.市衛生局批準的中醫藥適宜技術推廣應用項目納入補償范圍。 5.堅持定點醫療和轉院制度。參加人因病住院的，可在本市定點鄉鎮衛生院、泰興市人民醫院、中醫院和市二院就診。受本市醫療技術水平限制或病情發展需要轉外地醫院，按照規范程序辦理轉診手續，并經市合管辦批準。結報費用時需出具轉院證明，本市以外醫院限定為定點的三級綜合醫院或三級專科醫院。確因病情發展需要轉市外非定點醫療機構住院的，經市合管辦審核批準后，其住院醫療費用補償比例在原標準基礎上下降5%。轉院手續一次有效，再次轉院必須重新辦理。 四、調整門診醫療費用補償范圍和標準 （一）普通門診補償 1.范圍：限在定點鄉鎮衛生院和定點村衛生室就診，符合市新型農村合作醫療門診費用報支范圍的門、急診用藥費用和普通化驗檢查費用。 2.補償比例：定點鄉鎮衛生院、定點村衛生室補償比例分別為可報醫療費用的30%。 3.封頂線：每人年最高累計補償額為150元，以戶為單位，家庭成員可以互用。其中定點村衛生室每人年最高累計補償額為50元。 4.門診補償實行處方限額：參加人在鄉鎮衛生院門、急診時，處方限額為90元；參加人在定點村衛生室門、急診時，處方限額為50元。 5.門診結報補償每日限報一次。 6.門診費用實行總額控制：普通門診補償費用以定點鄉鎮衛生院為單位實行年度總額控制， 2011年度以鄉鎮衛生院轄區內的參合人口為基數，人均不超過35元。 （二）特殊病種門診補償 1.病種。甲類：惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植；乙類：胰島素依賴型糖尿病、Ⅲ期高血壓病、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、耐藥性肺結核、再生障礙性貧血、腦卒中后遺癥、帕金森氏病、重性精神病、慢性肝炎（中度以上，含活動性肝硬化）等。 2.范圍。符合市新型農村合作醫療門診費用報支范圍。 甲類：惡性腫瘤放療化療、尿毒癥血透、器官移植抗排異藥物費用及上述疾病普通化驗檢查費用。乙類疾病的門診藥費和普通化驗檢查費用。 3.補償比例：符合規定的醫療費用按照60%的比例補償。符合轉院規定在市外就診的，按原補償標準的80%補償。 4.封頂線：甲類病種門診年最高補償額為1.5萬元，乙類病種門診年最高補償額為8000元。 五、調整醫療費用不予補償范圍 （一）綜合服務類: 掛號費、救護車費、會診費、出診費、家庭巡診費、特需門診費、專家門診費；健康體檢費、疾病健康教育費；降溫取暖費、陪護床費、病歷工本費、輸血費、煎藥費、空調費、就醫交通費、留院觀察、家庭病床、特別護理、護工費、特需病房及母嬰同室床位費；電視費、損壞公物賠償費、膳食費及其他特需生活服務費用。 （二）臨床、醫技診療類: 1.入院時間不滿48小時且無正規住院病歷的； 2.懷孕、流產、墮胎及其他計劃生育所需費用； 3.性病、各種不育（孕）癥、性功能障礙診療項目； 4.腔科類正畸、正頜、口腔種植、口腔修復、義齒、鑲牙等診療項目； 5.義眼、近視眼診療項目； 6.各種美容、健美項目，減肥、增胖、增高項目以及非功能性整容、矯形手術、運動治療等； 7.開展項目及其他功效不確切、科研性、臨床驗證性診療項目。 （三）特殊醫用材料類： 1.物價、衛生部門規定不可以單獨收費，或規定由病人（或家屬）自主選擇單獨收費的特殊醫用材料； 2.屬于美容、健美、保健項目及非功能性整容、矯形手術使用的特殊醫用材料； 3.自費治療項目的醫用材料； 4.各類器官或組織移植的器官源或組織源。 （四）其他： 1.省物價、衛生部門未明確規定的醫療服務項目及價格的醫療費用； 2.按照規定應當由工傷或生育保險基金支付的醫療費用； 3.因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、醫療事故、交通事故和違反法律、法規規定的其他情形所發生的醫療費用； 4.因第三者造成參加人的傷害所支付的住院醫療費用中，依法應由第三者承擔的部分； 5.有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為的；參合病人醫療費用補償手續不全，有弄虛作假問題的； 6.門診觀察病人收住入院的；單純健康檢查住院的；術后復檢，除檢查費外無任何其他費用的； 7.醫患糾紛（非醫療事故）中患者未實際支付給醫療機構的醫療費用； 8.自行轉院、到不屬市合管辦確定的定點醫療機構（境外醫院、聯合診所、廠或校衛生室、個體診所等）住院的醫療費用； 9.自購藥品和《泰興市新型農村合作醫療藥品目錄》以外藥品費用； 10.在本市定點醫院就診，出院時不實時結算，無特殊原因的醫療費用；在市外住院，結報時間超過年度二個月無特殊原因的醫療費用； 11.發票為存根聯的復印件； 12.已經其他非商業醫療保險機構報銷，屬個人支付的醫療費用。 六、調整的政策自2011年9月1日起執行，由市衛生局負責解釋。 二○一一年八月二十六日 |